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Together, I am your ally.

― 共に歩む、心のパートナー ―

TIALLYは、夫婦・カップルが“再び寄り添う”ためのカウンセリングブランドです。
あなたの想いを受け止め、心に寄り添います。

ONLINE HEARING

オンライン事前ヒアリングシート(同意事項を含む)

カウンセリングをよりスムーズに進めるため、事前のヒアリングシートへのご入力をお願いしております。
ご記入いただいた内容は、担当カウンセラーが事前に確認し、当日のご相談の準備に活用させていただきます。

※本フォームには、サービス利用に関する同意事項(守秘義務/医療行為ではないこと/キャンセルポリシー など)が含まれています。
内容をご確認のうえ、ご同意いただける場合のみ送信へお進みください。

    【基本情報】

    お名前(必須)

    フリガナ(任意)

    メールアドレス(必須)

    電話番号(任意)

    お住まいの都道府県(必須)

    年代(任意)

    ご希望の相談ジャンル(必須)

    【ご相談内容】

    現在のお悩み・ご相談内容(必須)

    相談内容の背景(任意)

    現在の状況について(任意)

    これまでに受けた相談・カウンセリング経験(任意)

    ご希望の相談スタイル(任意)

    担当カウンセラーの希望(任意)

    その他、ご希望や不安点があればご記入ください(任意)

    【同意事項】

    守秘義務について理解し、第三者に情報を開示しないことに同意します

    本サービスは医療行為ではなく、診断・薬の提案は行わないことを理解しました

    DV・虐待・自殺など緊急性の高い場合は、専門機関の利用を案内することに同意します

    カウンセリング内容の録音・録画を禁止することに同意します

    キャンセルポリシー(当日100%・前日50%)に同意します

    プライバシーポリシー・個人情報の取り扱いに同意します

    上記すべての内容に同意します

    守秘義務について

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    TIALLYでは、ご相談内容や個人情報を厳重に取り扱い、第三者に漏れることがないよう徹底した守秘義務を遵守しています。
    安心してお話しいただける環境づくりを大切にし、お預かりした情報は法律に基づく場合を除き、ご本人の同意なく開示することはありません。

    ① 個人情報の取り扱いについて

    お名前・相談内容・連絡先などの個人情報は厳重に管理し、外部へ提供することはありません。

    ② ご相談内容の秘密保持

    カウンセリング内容はすべて守秘義務の対象です。第三者へ共有されることはありません。

    ③ 法的義務がある場合の例外

    自傷他害・法的要請など特別な場合のみ、必要な範囲で対応します。